مشخصات ملك و مالك :
پلاك
ثبتي : اصلي ................................................ فرعي
................................. قطعه .................................
بخش ........................... نام و نام خانوادگي مالك
............................................. شماره شناسنامه
................................................... نام پدر
............................. نشاني ملك
................................... خيابان
........................................... كوچه
...................................................... كاشي
..................
مشخصات درخواست كننده :
مالك وكيل قانوني
نشاني
محل سكونت يا كار : خيابان
.................................................. كوچه
................................................. كاشي
.......................... تلفن
..............................................................................................
دورنگار .........................................................................................
كدپستي ده رقمي
..............................................................................
پست الكترونيك .....................................................................
امضاي درخواست كننده |